站内搜索
领导干部任用
师资及党政管理队伍
社会劳动保障
聘任合同及相关政策
劳保福利及医疗保险
转岗政策 教务工作
科研政策 招生就业
研究生招生及管理
财务政策法规
设备采购及房产管理
学科建设、交流与合作
后勤服务 其它
 
职工基本医疗保险管理暂行规定
2013-11-12 11:26   审核人:

沈阳建筑大学

职工基本医疗保险管理暂行规定

一、总则

(一)为了进一步规范我院职工基本医疗保险的管理工作,根据辽宁省省直机关事业单位基本医疗保险管理的有关政策,结合我院实际,制定本规定。

(二)参保人员范围:我院原享受公费医疗待遇的在职和退休人员,不包括离休人员和副院级以上干部。

(三)基本医疗保险费实行单位和职工双方负担;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合制度。

参照省直机关的公务员医疗补助,我院设立职工医疗补助,由学院按省直机关事业单位基本医疗保险规定的比例交纳。

二、缴费

(一)学院及在职职工按以下比例,按月向省社会保险事业管理局缴纳基本医疗保险费和职工医疗补助费:学院按上年在职职工月平均工资总额的8%缴纳,职工医疗补助费按上年在职职工月平均工资总额的4%缴纳;在职职工按本人上年平均月工资收入的2%缴纳。(以下有关缴费中所列基本医疗保险费即含职工医疗补助费,不再特别指出。)

内退内养职工比照在职职工的有关规定缴纳基本医疗保险费;在编不在岗交纳编制管理费人员,以本人月档案工资额为基数,按规定比例缴纳基本医疗保险费;实行岗薪制单位的职工和病休职工以本人月档案工资额为基数,按规定比例缴纳基本医疗保险费;校办产业、后勤中心实体承担每月按本单位在职职工月工资总额的12%缴纳的基本医疗保险费和职工医疗补助费,因此增加的成本费用从年底上缴学院的款项中扣除;校办产业、后勤中心实体的在职职工每月以本人月档案工资额为基数,按2%比例缴纳的基本医疗保险费由本部门代缴并按期上缴学院。

职工本人工资收入高于上年度省直参保职工月平均工资300%的,以上年度省直参保职工月平均工资300%为缴费基数;低于上年度省直参保职工月平均工资60%的,以上年度省直参保职工月平均工资60%为缴费基数。省直参保职工月平均工资以省劳动和社会保障厅会同省人事厅每年公布的数字为准。

(二)在本规定实施前退休或退职的职工,随学院参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

本规定实施后退休或退职的参保职工,缴纳基本医疗保险费的最低年限为男满30年、女满25年。缴足最低年限仍未达到退休、退职年龄的职工,应继续缴纳基本医疗保险费;达到退休或退职年龄但未缴足最低年限的,须按个人缴费的比例,以本人退休或退职前一个月的工资收入为基数,一次性缴足基本医疗保险费。

本规定实施前符合国家规定的连续工龄以及特殊工种折算的工龄,视同缴费年限。

(三)职工个人缴纳的基本医疗保险费由学院代扣代缴,连同学院按比例应缴纳部分按月上缴省社会保险事业管理局。

(四)参保职工发生调转、辞退、退休或退职、死亡等情况时,应在10日内到学院基本医疗保险管理部门办理基本医疗保险变更手续。

(五)因各种原因被学院停薪的参保职工,自停薪当月起学院停止为其缴纳基本医疗保险费,复薪后再恢复办理基本医疗保险关系。由于按照省直机关事业单位基本医疗保险管理规定,要求连续缴费,因此停薪期间需缴纳的基本医疗保险费,包括学院和个人按比例缴纳的部分及学院按规定缴纳的职工医疗补助费,均由其本人负担。

(六)在编不在岗交纳编制管理费人员,违反与学院签定的协议,连续三个月不向学院交纳编制管理费和医疗保险费,学院停止为其缴纳基本医疗保险费,补交后学院视情况决定是否为其恢复办理基本医疗保险关系。

三、基本医疗保险基金的使用

(一)辽宁省驻沈各机关和直属单位缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金。辽宁省社会保险事业管理局负责省直单位基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗帐户基金。统筹基金和个人医疗帐户基金分别核算,不得相互挤占、挪用。

(二)个人医疗帐户基金的构成:

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费;

2、学院缴纳的基本医疗保险费中,按规定比例计入的部分;

3、学院缴纳的职工医疗补助费中,按规定比例计入的部分;

4、个人医疗帐户储存额的利息(按国家有关规定执行);

5、依据有关规定纳入个人医疗帐户的其它资金。

(三)学院缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的比例:45周岁以下(含45周岁)的在职参保职工按本人缴费基数的1%计入;45周岁以上按2%计入;参照《辽宁省驻沈省直机关国家公务员医疗补助意见》,享受职工医疗补助的在职职工,另按本人缴费基数的1%计入个人医疗帐户。退休人员按本人上年月平均退休费的6%计入。

(四)个人医疗帐户的支付范围

1、参保职工在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用;

2、参保职工在定点零售药店购药发生的符合规定的医疗费用;

3、参保职工住院、建立治疗型家庭病床、特殊病种门诊发生的医疗费中需要个人支付的费用。

个人医疗帐户资金超支部分由本人自理。

(五)个人医疗帐户资金归个人所有,但只能用于支付符合基本医疗保险规定发生的医疗费用。个人医疗帐户资金可跨年度结转使用,但不能提取现金。个人医疗帐户资金可依法继承。

(六)统筹基金的构成:

1、学院缴纳的基本医疗保险费中扣除计入个人医疗帐户数额后的剩余部分;

2、基本医疗保险统筹基金的利息;

3、按规定收取的滞纳金等其它收入;

4、法律法规规定的其它收入。

(七)统筹基金的支付范围:

1、参保职工在定点医疗机构发生的按规定比例报销的住院费用;

2、部分特殊病种在定点医疗机构门诊和家庭病床发生的按规定比例报销的医疗费用;

3、参保职工转诊、转院发生的按规定比例报销的费用;

4、参保职工异地就医发生的按规定比例报销的费用;

5、在学院未参加工伤和生育社会保险之前,参保职工因工负伤部位治疗和符合计划生育政策规定发生的医疗费用(按基本医疗保险规定个人负担部分由职工医疗补助费补助);

6、其它符合规定应报销的医疗费用。

(八)统筹基金不予支付的项目:

1、未经批准到非定点医疗机构住院的医疗费用;

2、因自杀、自残或违法违纪行为造成伤、病住院所发生的医疗费用;

3、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用;

4、按照有关规定应当自付的费用。

(九)统筹基金设立起付标准,起付标准的费用由参保职工个人承担:

1、一级医院300元/人次;

2、二级医院600元/人次;

3、三级医院900元/人次。

一年内在同级医院多次住院的,起付标准每次递减15%,但递减最多不得超过两次。

参保职工患精神病、急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核在专科医院住院治疗不设起付标准,个人自付比例不变。

(十)统筹基金设定最高支付限额,目前的最高支付限额为44000元,最高支付限额按照辽宁省有关规定适时进行调整。

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,在职职工按一级医院6%,二级医院8%,三级医院10%的比例,由个人医疗帐户资金支付,个人医疗帐户资金不足支付的,由个人现金支付;退休职工住院医疗费用中个人负担的比例,比在职职工相应降低2个百分点。按上述比例的个人负担部分,由职工医疗补助资金补助75%。

须由参保职工个人负担部分费用的药品和诊疗项目,先按有关规定自行付费后,再按上述比例结算。

四、就医和费用结算

(一)参保职工凭《省直单位职工医疗保险就医手册》和基本医疗保险IC卡,自主选择定点医疗机构就医。也可持定点医疗机构医生开具的处方,自主选择定点零售药店购药,或者自行购买药品目录内的非处方药。

(二)参保职工工作或居住地在沈阳市区以外的,或退休后异地安置的,应在省社会保险事业管理局备案的驻地医疗机构就医,按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,先由个人垫付,每季度初由学院医保专管部门到省社会保险事业管理局审核报销上季度发生的医疗费用。

(三)参保职工出差或外出学习、探亲期间,因急、危、重病在外地医疗机构就医,所发生的门诊医疗费用由个人自付;发生的住院医疗费用,在患者出院后一个月内,由学院医保专管部门持有效单据到省社会保险事业管理局审核报销。

参保职工出差或外出学习期间住院医疗费,按在定点医疗机构住院标准进行报销;探亲期间住院医疗费用,统筹基金起付标准为1000元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,个人负担30%;超过最高支付限额以上部分的费用,按大额医疗补助规定执行。

(四)因病情需要或定点医疗机构技术能力所限需转院治疗的,由定点医疗机构专家会诊后提出转院意见,经医院医疗保险管理部门同意和主管院长批准,报省社会保险事业管理局备案,方可转院治疗。转诊到异地医疗机构治疗的住院医疗费起付标准为1200元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,个人负担30%;超过最高支付限额以上部分的费用,按大额医疗补助规定执行。

参保职工从低等级医院转往高等级医院治疗的,由高等级医院收取起付标准差额部分;由高等级医院转往下一等级医院的,不再重新收取起付标准的费用。

(五)特殊病种患者可在门诊进行治疗,纳入统筹基金支付的医疗费用,设立起付标准,2003年的起付标准为1300元。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付70%,另30%个人负担部分,职工医疗补助资金补助90%。

参保职工患规定范围内特殊病种需门诊治疗的,须持《省直单位职工医疗保险特殊病种门诊医疗证》,在指定的定点医疗机构就医。

门诊治疗的特殊病种,以省劳动和社会保障厅确定的为准。

(六)参保职工本人生活不能自理,到定点医疗机构住院确有困难但又需住院系统治疗的,可以设立治疗型家庭病床。设立治疗型家庭病床须由定点医疗机构主治医师提出建议,经医院医疗保险管理部门批准后,报省社会保险事业管理局备案。建立治疗型家庭病床的时间不得超过两个月。确因病情需要延长的,应重新办理审批手续。

治疗型家庭病床发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,由统筹基金支付60%,另40%个人负担部分,设立补助起付标准,起付标准为800元。超过起付标准的个人负担部分,按职工医疗补助的有关规定给予补助。

建立治疗型家庭病床的病种以省劳动和社会保障厅确定的为准。

(七)参保职工因急诊抢救在非定点医疗机构住院的,须在3个工作日内到省社会保险事业管理局办理审批手续,待病情稳定后,应转入定点医疗机构治疗。在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保职工个人垫付,治疗终结后当月由学院医保专管部门持据到省社会保险事业管理局审核报销。急诊抢救在非定点医疗机构住院发生的符合规定的费用,统筹基金支付60%。

(八)参保职工在定点医疗机构门诊急诊抢救转住院的,其门诊发生的符合规定的费用(含在院留观费用),统筹基金支付60%;另40%个人负担部分,职工医疗补助资金补助60%。

(九)参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用、治疗型家庭病床费用及特殊病种门诊治疗费用中应由个人承担的,在医疗终结时,凭《省直单位职工医疗保险就医手册》和IC卡与定点医院直接结算。

五、附则

(一)、本规定中的未尽事宜,按辽宁省负责基本医疗保险管理的有关厅局的文件、规定执行。

(二)、本规定施行后,如省直有关厅局的基本医疗保险管理政策有所调整,以省直有关厅局的文件、规定为准。

(三)、本规定由学院医疗改革领导小组负责解释。

(四)、本规定自2003年1月1日起施行。

 

 

关闭窗口
版权所有 © 2010 沈阳建筑大学网络中心
地址:沈阳市浑南新区浑南东路9号 邮编:110168